ทบทวนสถานะของงานสาธารณสุขมูลฐาน

นับตั้งแต่ประเทศไทยในฐานะประเทศภาคีสมาชิกขององค์การอนามัยโลก ได้ร่วมลงนามใน “กฎบัตรเพื่อการพัฒนาสุขภาพ” ณ กรุงอัลมา อตา เมื่อปี 2521 โดยมีเจตจำนงว่าจะใช้กลวิธีสสม.เป็นกลยุทธ์หลักในการพัฒนาสุขภาพ เพื่อบรรลุการมีสุขภาพดีถ้วนหน้า ปี 2543 การใช้กลยุทธ์สสม.ล่วงมา สองทศวรรษแล้ว ลองมาทบทวนความเป็นมาของงานสสม.เพื่อเข้าใจประวัติศาสตร์อันยาวไกลนี้ พอสรุปแบ่งเป็น 6 ช่วงคือ

1. ยุคสมัยแห่งความขาดแคลนบริการ (แผนฯ 1-3 ,พ.ศ. 2504 - 2519) ในช่วงแผนพัฒนาฯ ฉบับที่ 1 สุขภาพอนามัยของประชาชนในขณะนั้นจมปลักอยู่กับความยากจน ประชาชนต้องประสบกับปัญหาสุขภาพอนามัยที่เกิดจาก โรคที่มีปัจจัยแห่งความอัตคัดขัดสน ทั้งน้ำสะอาด อาหารและโภชนาการ อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ไม่สะอาด เช่น วัณโรค อหิวาต์ อุจจาระร่วง ทุพโภชนาการ โรคติดต่อร้ายแรง ได้แก่ คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก ที่คร่าชีวิตผู้คนอย่างมากมาย โดยเฉพาะมารดา ทารก และประชากรวัยเด็ก รัฐบาลพยายามเร่งรัดจัดหาบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐานให้เข้าถึงประชาชนในชนบท แต่ยังไม่สามารถทำได้ครอบคลุม ปัญหาความขาดแคลนของบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐาน ทำให้เกิดโครงการทดลองที่สำคัญ คือ โครงการส่งเสริมอนามัยชนบท จังหวัดพิษณุโลก โครงการบ้านไผ่ จังหวัดขอนแก่น โครงการสะเดา จังหวัดสงขลา โครงการสารภี-โครงการสะเมิง จังหวัดเชียงใหม่ โครงการศึกษาวิเคราะห์ระบบงานเพื่อการวางแผนระดับจังหวัด จังหวัดชลบุรี โครงการลำปาง จังหวัดลำปาง โครงการโนนไทย จังหวัดนครราชสีมา เราได้บทเรียนที่สำคัญคือ การจัดบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐานให้ครอบคลุม จำเป็นต้องให้ประชาชนและชุมชนเข้ามามีส่วนร่วม 2. กำเนิดโครงการ สสม. (แผนฯ 4 , พ.ศ.2520 - 2524)

โครงการ สสม. ได้ริเริ่มให้มีขึ้นและผ่านความเห็นชอบจากคณะรัฐมนตรี ภายใต้ “แผนงานสาธารณสุขมูลฐาน” โดยได้สร้างองค์กรขึ้นมารับผิดชอบโดยตรง คือ “คณะกรรมการสาธารณสุขมูลฐานแห่งชาติ” เพื่อทำหน้าที่เป็นหน่วยงานกลางในการกำหนดนโยบาย แผนงาน และการสนับสนุนการดำเนินงานของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินกิจกรรม สสม.

แผนงานสสม.ในแผนฯ 4 นี้ ได้เน้นหนักการฝึกอบรมเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็น ครูฝึกสาธารณสุขมูลฐาน และจัดอบรม ผู้สื่อข่าวสาธารณสุข(ผสส.) และ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.) รวมทั้งสนับสนุนยาและเวชภัณฑ์ เพื่อเริ่มต้นการจัดตั้งกองทุนยาและเวชภัณฑ์ประจำหมู่บ้าน ซึ่งเป็นการเริ่มต้นของการพัฒนา 3 ก. คือ กำลังคน กองทุน และการบริหารจัดการ โครงสร้างทาง สสม.ยังดำเนินการครอบคลุมในระดับหมู่บ้าน เพียงร้อยละ 50 3. สสม.เฟื่องฟู ด้วยเจตนารมณ์สุขภาพดีถ้วนหน้า (แผนฯ 5 , พ.ศ.2525 - 2529)

ในแผนพัฒนาการ สสม. ฉบับที่ 5 นี้ ได้เริ่มงานสสม.อย่างจริงจังโดยมีบุคคลที่สำคัญ อาทิ นพ.อมร นนทสุต และนพ.ปรีชา ดีสวัสดิ์ ภายใต้การสนับสนุนขององค์การอนามัยโลก ได้ทำปฏิญญาสากลตาม “คำประกาศอัลมา อตา” ว่าประเทศไทยจะบรรลุ “สุขภาพดีถ้วนหน้าก่อนปี ๒๕๔๓ (Health for All by The Year 2000)” โดยใช้กลยุทธ์ “การสาธารณสุขมูลฐาน” เพื่อการขยายบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐาน เป็นกลยุทธ์ที่จะช่วยนำความรู้และบริการสุขภาพรูปแบบต่างๆ เข้าถึงมือประชาชน โดยการดำเนินงานที่อยู่บนหลักการพื้นฐานของการแสวงหาความร่วมมือจากชุมชน การพึ่งตนเองของชุมชน การได้รับบริการราคาถูก การใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ในชุมชน และได้รับการสนับสนุนจากระบบบริการของรัฐอย่างเพียงพอ

โครงสร้างหลักของงานสสม. ได้เริ่มลงหลักปักฐานในแผนฯ 5 นี้ มีการจัดตั้ง “สำนักงานคณะกรรมการสาธารณสุขมูลฐาน” ขึ้นมาดูแลรับผิดชอบงานสสม.ในกระทรวงสาธารณสุขเป็นการเฉพาะ จัดตั้ง ศูนย์ฝึกอบรมและพัฒนาการสาธารณสุขแห่งอาเซียน มหาวิยาลัยมหิดล และ ศูนย์ฝึกอบรมและพัฒนาการสาธารณสุขมูลฐาน ๔ ภาค รวมทั้งมีการกำหนดสายงานรองรับในระดับจังหวัด คือ “งานสาธารณสุขมูลฐาน” ภายใต้งานพัฒนาบุคลากรและ สสม. ในสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด รวมทั้งกำหนดบทบาทรองรับในสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และสถานีอนามัย

มีการขยายองค์กรสสม.ในระดับชุมชน โดยการคัดเลือกและอบรม อสม. เพิ่มเติม ด้วยวิธี “สังคมมิติ”(sociometry) คัดเลือกจากประชาชนตามกลุ่มละแวกเข้ามาพัฒนาความรู้ มีการจัดบริการสาธารณสุขผสมผสานในลักษณะกิจกรรมสาธารณสุข หรือ 8 องค์ประกอบ (8 element) ได้แก่ การอนามัยแม่และเด็ก การวางแผนครอบครัว การสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมและการจัดหาน้ำสะอาด การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค การควบคุมโรคประจำถิ่น การโภชนาการ การจัดหายาที่จำเป็นไว้ใช้ในชุมชน การรักษาพยาบาลเบื้องต้น เป็นกรอบในการดำเนินการแก้ปัญหา จัดให้มี โครงการบัตรสุขภาพ เพื่อช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพ

การที่มีโครงสร้างและระบบงานสสม.ในระดับต่างๆ และกำหนดให้มีโครงการ “ปีรณรงค์การสาธารณสุขมูลฐานแห่งชาติ” ทำให้สามารถขยายกิจกรรมได้ครอบคลุมมากขึ้น สามารถจัดระบบโครงสร้างสสม.ได้ครอบคลุม ร้อยละ 87 ของหมู่บ้านทั่วประเทศ และมีการขยายโครงสร้างระบบสสม.เข้าสู่ชุมชนเขตเมืองบางส่วน นอกจากนี้ ได้มีการส่งเสริมให้เกิด “กระบวนการถ่ายทอดความรู้และประสบการณ์ระหว่างหมู่บ้าน” (Technical Cooperation among Developing Villages : TCDV) หรือที่เรียกกันว่า “โครงการหมู่บ้านพึ่งตนเองทางสาธารณสุขมูลฐาน”

ในแผนฯ 5 ได้ริเริ่ม “โครงการปีรณรงค์คุณภาพชีวิตของประชาชนในชาติ(ปรช.)” โดยใช้เครื่องมือชี้วัด “ความจำเป็นพื้นฐาน(จปฐ.)” เป็นพื้นฐานในการพัฒนาคุณภาพชีวิต ภายใต้การวางแผนขององค์กรที่จัดตั้งขึ้นใหม่ คือ “คณะกรรมการพัฒนาชนบทแห่งชาติ” โดยมีการดำเนินการตามกระบวนการ จปฐ. และกชช 2 ค. ซึ่งมี 8 หมวด 32 ตัวชี้วัด ในจังหวัด อำเภอ ตำบล และหมู่บ้านทั่วประเทศ พร้อมกับโครงการ “จังหวัดเร่งรัดพัฒนาคุณภาพชีวิตด้านสาธารณสุข” (Mini Thailand) ใน 14จังหวัด

4. ความต่อเนื่องของการพัฒนาคุณภาพชีวิต (แผนฯ 6 ,พ.ศ.2530 - 2534)

ในช่วงแผนพัฒนาฯ ฉบับที่ 6 นี้ ยังคงเน้นการพัฒนาคุณภาพชีวิต โดยใช้เกณฑ์จปฐ. ส่งเสริมให้มีการถ่ายทอดเทคโนโลยีระหว่างชุมชน เป็นการเร่งรัดให้เกิดการดำเนินงานสสม. ให้ขยายครอบคลุมทั่วทั้งประเทศ ทั้งเขตชนบท และเขตเมือง และมุ่งปรับปรุงคุณภาพของสถานบริการตามระบบ พบส. ให้ก้าวหน้ายิ่งขึ้น

การพัฒนาศักยภาพของอาสาสมัคร มีการปรับเปลี่ยนหลักสูตรเป็นรูปแบบผสมผสาน สนับสนุนงบประมาณการฝึกอบรมโดยตรงจากคณะกรรมการสสม. องค์ประกอบของงานสสม.เพิ่มขึ้น เป็น 10 องค์ประกอบที่เพิ่มขึ้น คือ งานทันตสาธารณสุข และงานสุขภาพจิต ส่งผลให้โครงสร้างระบบงานสสม. ครอบคลุมทุกหมู่บ้านทั่วประเทศ

5. พัฒนาสสม.ต่อเนื่อง “สู่เมืองที่หลากหลาย” (แผนฯ 7 ,พ.ศ.2535 - 2539)

การดำเนินการต่อจากแผนฯ 6 และมุ่งเน้นให้ทุกครอบครัวมีความสามารถในการดูแลสุขภาพของตนเองและบรรลุคุณภาพชีวิต โดยเพิ่มกิจกรรมใหม่ของงานสสม.อีก 4 องค์ประกอบ รวมเป็น 14 องค์ประกอบ องค์ประกอบใหม่ที่เพิ่มขึ้นได้แก่ การป้องกันและแก้ไขมลภาวะและสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษเป็นภัย การคุ้มครองผู้บริโภค การควบคุมอุบัติเหตุ อุบัติภัย และโรคไม่ติดต่อ การป้องกันและควบคุมโรคเอดส์ มีการส่งเสริมและการสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขโดยชุมชนโดยการพัฒนาและจัดตั้ง “ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน (ศสมช.)” ให้ครบทุกหมู่บ้าน ในเขตชนบท และชุมชนเขตเมือง มีการเพิ่มเติมกิจกรรมสสม. อีก 4 องค์ประกอบ (รวมเป็น 14 องค์ประกอบ) คือ การป้องกันและควบคุมโรคเอดส์ การป้องกันอุบัติเหตุและโรคไม่ติดต่อ การคุ้มครองผู้บริโภค และการป้องกันแก้ไขมลภาวะและสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษเป็นภัย และเร่งรัดให้ประเทศไทย ดำเนินงานตามแนวทางเพื่อการบรรลุเป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้าภายในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 7 นี้ ครอบคลุมร้อยละ 50 ของหมู่บ้านและชุมชนทั่วประเทศ

การพัฒนาคุณภาพชีวิตนั้นได้ มีการปรับปรุงตัวชี้วัดจปฐ. เป็น 9 หมวด 37 ตัวชี้วัด และมีการจัดเก็บข้อมูล จปฐ.เป็นประจำทุกปี จนถึงปัจจุบัน

6. “คน” เป็นศูนย์กลางการพัฒนา (แผนฯ 8 , พ.ศ.2540 - 2544)

แผนฯ 8 เป็นจุดเปลี่ยนของสังคมไทยด้านหนึ่ง ที่แต่เดิมเรามุ่งเน้นการพัฒนาเพื่อความมั่งคั่งของประเทศ จนลืมดูคุณค่าของการดำรงชีวิตของคน และสิ่งแวดล้อมที่คนอาศัยอยู่ ส่งผลให้เกิดวิกฤตเศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อม จนต้องเปลี่ยนวิถีการพัฒนากันใหม่ โดยหันมาเน้น “การพัฒนาคน”

การสสม.ได้ปรับเปลี่ยนทิศทางและนโยบายการพัฒนาสุขภาพตามทิศทางของแผนพัฒนาเศรฐกิจและสังคมแห่งชาติ ซึ่งมีเป้าหมายสองด้านคือ การพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ และการพึ่งตนเองด้านสาธารณสุข โดยให้ประชาชนทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน สามารถดูแลสุขภาพตนเอง และมีส่วนร่วมในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสาธารณสุขของชุมชน

โครงสร้างและระบบสสม. ได้พัฒนาระบบการจัดสรรงบประมาณระบบใหม่ โดยให้ชุมชนตัดสินใจวางแผนและกิจกรรมเพื่อพัฒนาสุขภาพชุมชนของตนเอง ภายใต้กรอบงบประมาณ 7,500 บาท/หมู่บ้าน โดยมีกรอบกิจกรรมหลัก คือ การพัฒนาศักยภาพคนและองค์กร พัฒนาโครงสร้าง สสม.ในชุมชน และการแก้ปัญหาสาธารณสุขในชุมชน และได้มีการพัฒนา “แกนนำสุขภาพประจำครอบครัว” ซึ่งเป็นการสนับสนุนการพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพโดยเน้นการให้สุขศึกษาและขยายงานสสม.เข้าสู่ระดับครอบครัว เพื่อให้มีศักยภาพในการดูแลตนเอง ครอบครัวและชุมชนได้อย่างเหมาะสม

การพัฒนาคุณภาพชีวิต ยังมีแนวทางไม่แตกต่างแนวพัฒนาเดิม เพียงได้มีการปรับปรุงตัวชี้วัดข้อมูล จปฐ. เป็น 8 หมวด 39 ตัวชี้วัด แต่กระแสการพัฒนาชุมชนในรูปแบบใหม่ได้เกิดขึ้น ที่เข้มข้นและกว้างขวางมากขึ้นนั่นก็คือ “การสร้างความเข้มแข็งให้กับชุมชน” และการดำเนินงานด้วยองค์กรแบบใหม่ในรูปของ “ประชาคม”

บทบาทของการพัฒนาสสม.

การดำเนินงานพัฒนาสุขภาพดีถ้วนหน้าด้วยกลยุทธ์สสม. ได้สร้างสมบทเรียนที่สำคัญไว้แก่วงการสาธารณสุขของไทย ที่สำคัญ คือ การทำให้เกิดความเคลื่อนไหวทางด้านความคิด ได้แก่

1. หลักการสสม.ที่เป็นสากล (global conceptualization) ทิศทางที่องค์การอนามัยโลกนั้น ได้เน้นให้ประเทศสมาชิก สร้างระบบการพึ่งตนเองทางด้านสุขภาพอนามัย ซึ่งมีหลักการวางอยู่บนพื้นฐานของ กระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชน(community involvement) การใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม(appropriate technology) การปรับระบบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐานเพื่อรองรับการสสม.(re-oriented basic health service) และการประสานงานระหว่างสาขา (cooperation intersectoral) เพื่อการมีสุขภาพดีถ้วนหน้าของประชาชน

ระบบสุขภาพของประเทศทั่วโลกต่างยอมรับว่า การมีส่วนร่วมของประชาชนและชุมชนถือเป็นหัวใจหลักของการ สสม. เพื่อนำไปสู่ความเสมอภาค และการพึ่งตนเอง การค้นพบปัญหาของชุมชน และหนทางการแก้ปัญหา ที่กำหนดโดยชุมชนและกระบวนการทำงานต่างๆ ที่ชุมชนเป็นผู้รับผิดชอบกระทำ จึงเป็น “หลักการสากล” ที่ทั่วโลกรับไปประยุกต์ใช้ในโครงการพัฒนาสุขภาพอย่างกว้างขวาง ด้วยการผลักดันขององค์การอนามัยโลก ถือเป็น“ระบบสุขภาพภาคประชาชน” อย่างแท้จริง ซึ่งเป็นหลักประกันความสำเร็จและความยั่งยืนของ สสม.ทั้งในระดับนโยบายและระดับชุมชน

2. การสร้างกรอบแนวคิดให้สังคม (social conceptualization)

งานสสม.เป็นกระบวนการที่สร้างกรอบแนวความคิดทางสังคม ที่มีผลกระทบกว้างขวางที่สุดเท่าที่กระทรวงสาธารณสุขเคยวางกลยุทธ์มา โดยการเปิดระบบบริการสาธารณสุขเข้าไปหาประชาชน แทนที่จะเป็นการกระตุ้นให้ประชาชนวิ่งหาบริการจากรัฐ เป็นการนำความรู้ทางด้านการแพทย์และการสาธารณสุขที่เคยอยู่ในรั้วของโรงพยาบาลและสถานีอนามัย ผูกขาดการดูแลสุขภาพโดยบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข และโรคภัยไข้เจ็บ ที่เคยเป็นเรื่องลึกลับ(mystify) ถูกทำให้เป็นเรื่องง่าย(simplify) เปิดเผย(demystify) แก่ประชาชนโดยทั่วไปที่ไม่ใช่ผู้อยู่ในแวดวงวิชาชีพทางการแพทย์และการสาธารณสุข ออกไปให้ประชาชนและชุมชนได้เรียนรู้ว่าสุขภาพเป็นเรื่องใกล้ตัว เรื่องวิถีชีวิต และสิ่งแวดล้อม ที่ประชาชนต้องดูแลรักสุขภาพด้วยตนเอง

ในระดับชุมชน การสสม.ได้รื้อฟื้นแนวความคิดในการพึ่งตนเอง การช่วยเหลือกันเองได้รื้อฟื้นแนวความคิดในการพึ่งตนเอง การช่วยเหลือกันเองกลับขึ้นมาใหม่ จากรากฐานคุณธรรมที่ให้ความไว้วางใจและยอมซึ่งกันและกัน ยอมรับในความเป็นมนุษย์ ซึ่งเชื่อว่ามนุษย์สามารถพึ่งตนเอง ดูแลตนเองได้ สร้างความรับรู้ ความตื่นตัวและความเข้าใจของประชาชนต่อการสาธารณสุขว่า ประชาชนมิใช่เป็นเพียงผู้รับบริการ แต่ต้องเป็นผู้มีส่วนร่วมรับผิดชอบต่อเรื่องสุขภาพและคุณภาพชีวิตของตนเอง

หลักการของ สสม. ที่ให้ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของชุมชนกันเองโดยการที่ ผสส./อสม. ซึ่งเป็นตัวแทนที่ประชาชนคัดสรรเข้ามาทำหน้าที่ ดูแลสุขภาพระดับพื้นฐาน เป็นที่ปรึกษาด้านสุขภาพ และเป็นผู้จัดการสุขภาพของประชาชน และชุมชน เช่น การประเมินจปฐ.ด้านสุขภาพ การจำหน่ายบัตรสุขภาพเพื่อสร้างหลักประกัน และการส่งต่อผู้ป่วย เป็นต้น จึงนับเป็นการยอมรับศักยภาพของประชาชน รวมทั้งยังให้แนวคิดแก่ประชาชนในการช่วยเหลือซึ่งกันและกัน และการพึ่งพาตนเอง เป็นการให้ความรู้แก่ประชาชนอย่างเป็นระบบ และเสริมสร้างพลัง(empower) ประชาชนให้มีอำนาจในการตัดสินใจและการจัดการ รวมทั้งให้มีโอกาสในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขของรัฐที่เหมาะสมตามระดับความรุนแรงของการเจ็บป่วย หรือสภาวะสุขภาพของตนเอง

3. การสร้างกรอบนโยบายให้รัฐบาล(political conceptualization)

การลงนาม ปฏิญญาร่วมกับองค์การอนามัยโลกของรัฐบาลไทย ได้เป็นพันธะสัญญาที่ผูกพันให้รัฐบาลได้ มุ่งมั่นในการพัฒนาสุขภาพอนามัยของประชาชนด้วยการบรรลุสุขภาพดีถ้วนหน้าด้วยกลยุทธ์การสสม. ทำให้เกิดเป็นนโยบาย แผนพัฒนาการสสม. โครงการสสม.ในระดับชาติ และราชการระดับกระทรวง มาถึงสองทศวรรษ การประสานงานความร่วมมือระหว่างหน่วยงานในงานสสม. ทำให้เกิดกระบวนการทำงาน การประสานงานในทางนโยบาย และระดับชุมชน มีมุมมองว่า งานพัฒนาชุมชนควรเป็นลักษณะองค์รวม(holistic) ควรประสานกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่างๆ ของรัฐบาลมากกว่าต่างคนต่างทำ และมองปัญหาของชุมชนในลักษณะที่มีความเกี่ยวเนื่องโยงใยระหว่างปัจจัยทางด้านเศรษฐกิจ การศึกษา การสาธารณสุข สังคมวัฒนธรรม การเมือง สิ่งแวดล้อม ซึ่งต้องมีการประสานนโยบาย ประสานแผน ประสานทรัพยากรและประสานกิจกรรม เพื่อร่วมกันแก้ปัญหาชุมชนอย่างบูรณาการ โดยใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสมในการพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชน 4. การสร้างกรอบการปฏิบัติงานให้ผู้ปฏิบัติ(activity conceptualization)

การมีเป้าหมายที่การบรรลุสุขภาพดีถ้วนหน้า ต้องมีรากฐานอยู่ที่การพัฒนาการสสม.ที่เข้มแข็ง มีชุมชนเป็นพื้นที่ปฏิบัติการ มีกระบวนการสนับสนุนการฝึกอบรม การสนับสนุนทรัพยากร การติดตามนิเทศจากภาครัฐ องค์ประกอบทาง สสม. 14 ด้าน ทำให้เจ้าหน้าที่ภาครัฐที่เกี่ยวข้อง ทั้งระดับนโยบายและระดับปฏิบัติ ต้องเข้าไปคลุกคลีกับประชาชนในชุมชนอย่างจริงจังและต่อเนื่อง ต้องเข้าถึงทุกครัวเรือน ทุกละแวก ในลักษณะทางยุทธศาสตร์เชิงรุก และการสร้างความเข้าใจร่วมกัน สอดคล้องกันในทางปฏิบัติระหว่างผู้เกี่ยวข้องทั้งในฝ่ายการเมือง ฝ่ายบริหารทุกระดับ และฝ่ายปฏิบัติการ ที่จะให้ไปถึงความเท่าเทียมเสมอภาคในสังคม ซึ่งได้พัฒนาภาวะผู้นำ จนเกิดผู้นำที่เข้มแข็งในระดับต่างๆ ทั้งส่วนกลาง และส่วนปลายสุด มีส่วนผลักดันให้เกิดการปฏิบัติที่เป็นรูปธรรมในชุมชน รวมทั้งการพัฒนาดัชนีชี้วัดของ จปฐ. ที่มีลักษณะเป็นรูปธรรมวัดผลได้

การดำเนินงานและปรัชญาของการ สสม. ยังได้แทรกซึมเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของการปฏิบัติงานโครงการสาธารณสุขและการพัฒนาชุมชนอื่นๆ ที่นำเอาหลักการแนวคิดไปใช้ ทั้งทางตรงและทางอ้อม จากผลลัพธ์โดยภาพรวม นั้นสามารถยืนยันถึงผลสำเร็จของกลยุทธ์ สสม. ที่ปัญหาโรคภัยไข้เจ็บที่เกิดขึ้นกับคนในชนบท นั้นลดลงไปอย่างมาก

การดำรงอยู่ : องค์ประกอบพื้นฐานสสม.

หลักการสสม. 4 ประการ คือ กระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชน การใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม การปรับระบบบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐานเพื่อรองรับสสม. และการประสานงานระหว่างหน่วยงาน เป็นกลวิธีหลักในการทำงานร่วมกับชุมชน หลักการเหล่านี้ได้ถูกใช้เป็นแนวคิดและแนวทาง ในการทำงานโครงการพัฒนาของรัฐไม่เฉพาะการ สสม.เท่านั้น เป็นทั้ง ปัจจัยขั้นต้นและเป็นผลสัมฤทธิ์ ของการพัฒนา และจะยังคงเป็นหลักการสำคัญต่อไปในอนาคต

กิจกรรมกรรมหลัก 14 ด้าน เป็นสิ่งที่สะท้อนปัญหาสุขภาพของประชาชน เป็นกรอบกิจกรรมหลักในการพัฒนาโครงการแก้ปัญหาของชุมชน กิจกรรมหลักนี้ มีการเพิ่มเติมเข้ามาในระหว่างแผนพัฒนาฯ ตามความจำเป็นของประเทศ ปัจจุบันปัญหาบางอย่างได้รับการแก้ไข ได้รับการพัฒนาขึ้น รวมทั้งการเกิดขึ้นของปัญหาใหม่ ซึ่งกิจกรรมหลักนี้ ควรมีการทบทวนให้สอดคล้องกับสภาพปัญหาใหม่ และควรจัดเป็นกลุ่มกิจกรรมได้แก่ กลุ่มกิจกรรมด้านสิ่งแวดล้อมและสุขาภิบาล กลุ่มกิจกรรมด้านบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐาน กลุ่มกิจกรรมด้านการคุ้มครองสุขภาพ กลุ่มกิจกรรมด้านการส่งเสริมสุขภาพ กลุ่มกิจกรรมด้านการป้องกันและควบคุมโรค ฯลฯ ซึ่งจะช่วยทำให้ชุมชนสามารถเลือกวางแผนและคัดเลือกตามกลุ่มกิจกรรมได้ตรงกับปัญหาสาธารณสุขที่เกิดขึ้นในชุมชนได้กว้างขวางมากขึ้น ไม่ถูกจำกัดอยู่เพียงกิจกรรม 14 ด้าน

คณะกรรมการสสม.แห่งชาติ มีหน้าที่กำหนดนโยบาย แผนงาน และการสนับสนุนการดำเนินงานของหน่วยงานทำหน้าที่เกี่ยวข้องกับการบริการและดำเนินกิจกรรมสสม. เป็นศูนย์กลางของกระบวนการพัฒนาการสสม. ทำให้เกิดแนวทางการปฏิบัติที่ชัดเจน มาตั้งแต่แผนพัฒนาฯ ฉบับที่ ๔ กระบวนการกำหนดนโยบายงานสสม. ยังเกิดจากกลไกของภาครัฐ ขาดหลักการมีส่วนร่วมของประชาชน คณะกรรมการฯ ควรมีตัวแทนภาคประชาชนเข้าไปร่วมกับการสร้างนโยบายการพัฒนาสสม. มีบทบาทเข้าไปร่วมกับในกำหนดนโยบายและแผนงาน ต่างๆ ด้วยตนเองมากขึ้น

ศูนย์พัฒนาและฝึกอบรม สสม. 4 ภาค ทำหน้าที่เป็นศูนย์ฝึกอบรมและพัฒนาศัยภาพของ อสม. ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เป็นส่วนหนึ่งที่สำคัญในการถ่ายทอดแนวคิด และแนวทางในการดำเนินงาน สสม. รวมทั้งกำกับกิจกรรมให้เป็นไปในทิศทางที่คณะกรรมการสสม.แห่งชาติกำหนด แต่ข้อจำกัดของศูนย์ฯ คือ ไม่สามารถเข้าไปพัฒนาศักยภาพของชุมชนในระดับรากหญ้าถึงในชุมชนได้อย่างกว้างขวางมากนัก ด้วยจำกัดในด้านบทบาทและทรัพยากร จึงควรเน้นบทบาททางด้านการสนับสนุนให้กับหน่วยงาน ควรเป็นศูนย์กลางการเรียนรู้การพัฒนาการสสม. ศึกษาวิจัยและพัฒนา และเผยแพร่ทางเลือกและรูปแบบ ในการดำเนินงานสสม.ที่ชุมชนต่างได้ดำเนินการ โดยที่ชุมชนสามารถนำไปปรับและประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับพื้นที่ของตนเอง

โครงสร้างองค์กรและการจัดการชุมชน

อาสาสมัครสาธารณสุข เป็นหัวใจหลัก ของการสสม.มาตั้งแต่ยุคแรกของโครงการสสม. มีการพัฒนาจากผสส.เป็น อสม.ทั้งหมดแล้วในปัจจุบัน เป็นตัวแทนชาวบ้านในการเข้ามามีส่วนร่วมเผยแพร่ความรู้ด้านการสาธารณสุข และเป็นช่องทางในการดำเนินงานของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขลงสู่ประชาชน ซึ่งการคัดเลือกอสม.ยังมีข้อจำกัดในด้านการคัดเลือก ประชาชนเข้ามาเป็น อสม. รวมทั้งกระบวนการในการส่งเสริม และพัฒนาศักยภาพ ของอสม.ยังไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร รวมทั้งบทบาทของ อสม.ยังคงอยู่ภายใต้การกำกับของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ทำให้ศักยภาพของ อสม.ยังมีความแตกต่างกัน ทั้งในด้านภาวะผู้นำ และความรู้ความสามารถ

ชมรมอสม. การจัดตั้งชมรมอสม. มีแนวคิดมาจากการเคลื่อนไหวภาคประชาสังคม เพื่อให้เป็นองค์กรสำหรับแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ช่วยเหลือกันในการทำงาน สสม. ในระดับต่างๆ ซึ่งมีการจัดตั้งครอบคลุมตำบลมากกว่า ร้อยละ ๕๐ แต่ยังมีข้อจำกัด ด้านการรับรู้และมีส่วนร่วมในคณะกรรมการและกิจกรรมของชมรม ของสมาชิก อสม. และสมาชิกยังไม่เข้าใจบทบาทของชมรม อสม.หรือกิจกรรมของ ชมรมอสม.ไม่ปรากฏชัดเจนจนเป็นที่ยอมรับของสมาชิกและบุคคลภายนอก บางครั้งการเคลื่อนไหวของชมรม อสม.บางแห่งเกี่ยวข้องกับผลประโยชน์ทางการเมือง กองทุนสุขภาพ กองทุนสุขภาพชุมชน มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ประชาชนได้เรียนรู้กระบวนการบริหารจัดการทรัพยากรภายในชุมชนเอง ซึ่งแต่เดิมกองทุนมีลักษณะต่อปัญหาสาธารณสุขเฉพาะด้าน เช่น กองทุนโภชนาการ กองทุนสุขาภิบาล กองทุนยา กองทุนบัตรสุขภาพ ซึ่งต้องการให้เป็นกองทุนสำหรับดูแลปัญหาสุขภาพในขณะนั้น แต่ได้มีการปรับเปลี่ยนให้มีความยืดหยุ่นของการใช้ประโยชน์มากขึ้น คือ เปลี่ยนเป็นกองทุนอเนกประสงค์สามารถนำไปใช้แก้ปัญหาสาธารณสุขได้กว้างขวางขึ้น แต่ยังขาดการระดมทุน จากประชาชนในชุมชน รวมทั้งมีความจำกัดด้านความสามารถในการบริหารจัดการของ อสม. หรือปัญหาสาธารณสุขถูกแก้ไขได้แล้ว ทำให้กองทุนบางหมู่บ้านต้องล้มเลิกไป หรือแปรสภาพไปเป็นกองทุนด้านอื่นๆ เช่น กลุ่มสัจจะออมทรัพย์ เป็นต้น ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน จุดมุ่งหมายของการจัดตั้งศสมช. เพื่อใช้เป็นศูนย์ประสานงานในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ปัญหา ดำเนินงานศูนย์ข้อมูลข่าวสาร และถ่ายทอดความรู้ เป็นสถานที่ประชุมชนสำหรับ อสม. จัดเก็บวัสดุ อุปกรณ์การปฏิบัติงานของ อสม. เป็นศูนย์กลางสำหรับองค์กรต่างๆ ที่สนับสนุนทรัพยากรและวิชาการแก่ อสม. เป็นจุดศูนย์กลางในการดำเนินกิจกรรมสสม.ของหมู่บ้าน และวางแผนแก้ปัญหาสาธารณสุขของชุมชน ซึ่งปัจจุบัน ศสมช.มีความครอบคลุมพื้นที่ทุกหมู่บ้าน จำนวน 6,782 แห่ง แต่ยังพบว่าศสมช.(ร้อยละ 19 ที่ยังใช้งานได้) ยังมีข้อจำกัดในด้านการคงสภาพและคุณภาพในการใช้ประโยชน์ในการให้บริการสสม. บางแห่งถูกจัดตั้งเพราะต้องการความครอบคลุมในเชิงปริมาณมากกว่าการใช้ให้เกิดประโยชน์

ความจำเป็นพื้นฐาน เครื่องมือจปฐ. เป็นข้อมูลพื้นฐานและเป็นเครื่องชี้วัดความสำเร็จในการพัฒนาคุณภาพชีวิต มีส่วนสำคัญที่ช่วยให้เกิดกระบวนการพัฒนาชุมชน แบบบูรณาการ ทำให้หน่วยงานต่างๆ ต้องทำงานประสานกันมากขึ้น เป็นเครื่องมือที่ทำให้ประชาชนได้เรียนรู้กระบวนการวางแผนการพัฒนาคุณภาพชีวิตของตนเองอย่างเป็นระบบ มีการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งปัจจุบัน จปฐ.ยังคงถูกใช้อยู่ จนถึง ปี พ.ศ.2548 แต่ยังพบว่าชุมชนยังให้ความสำคัญต่อกระบวนการ และผลการจัดเก็บข้อมูลจปฐ. ไม่มากนัก เพราะฝ่ายราชการจำเป็นต้องใช้ข้อมูลนี้ เพื่อการวางแผนและจัดสรรงบประมาณจากส่วนกลาง ในระบบ กชช. มากกว่าที่ชุมชนจะต้องการนำมาใช้เพื่อแก้ปัญหาของตนเอง

โครงสร้างการสนับสนุน ครูฝึกระดับตำบล บทบาทของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่เป็นครูฝึกระดับตำบล มีหน้าที่ส่งเสริมกระบวนการเรียนรู้ของ อสม. คอยสอนแนะ นิเทศติดตาม และในฐานะเจ้าหน้าที่ของรัฐ จึงเน้นการสั่งการ การสอนความรู้ให้ อสม. ต่อมากฏบัตรออตตาวา เพื่อการส่งเสริมสุขภาพได้เสนอแนะบทบาทใหม่ให้กับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ควรเปลี่ยนจากผู้ให้ความรู้ เป็นผู้เสนอแนะ ให้ข้อมูล เป็นผู้อำนวยความสะดวกจัดกระบวนการเรียนรู้ให้กับอสม.และชุมชน ซึ่งบทบาทดังกล่าวนั้นมีก้าวหน้าไปมาก แต่ยังต้องอาศัยกระบวนการพัฒนาและฝึกอบรมอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้สอดคล้องกับทิศทางภารกิจใหม่ของภาครัฐ ระบบงบประมาณแนวใหม่ หลักการและวิธีการจัดสรรงบประมาณแนวใหม่ลงสู่ชุมชนโดยตรงนั้น เป็นหลักการที่เหมาะสมที่จะกระจายอำนาจการตัดสินใจ เปิดโอกาสให้ อสม.และคณะกรรมการหมู่บ้านได้มีส่วนร่วมในการบริหารจัดการงบประมาณด้วยตนเองในการพัฒนาศักยภาพ จัดบริการสาธารณสุข และแก้ปัญหาสาธารณสุขในชุมชน แต่ยังมีข้อจำกัดในด้านการถูกกำหนดกรอบระบบงบประมาณ และในบางพื้นที่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นผู้จัดทำแผนงาน หรือชี้นำการะบวนการจัดทำแผนงบประมาณ ทำให้ อสม./คณะกรรมการหมู่บ้าน ไม่ได้เรียนรู้ในการวางแผนและการตัดสินใจ เพื่อการแก้ปัญหาของชุมชน รวมทั้งงบประมาณที่จัดสรรให้เท่ากันทุกหมู่บ้าน ไม่เหมาะสมกับสภาพปัญหาของแต่ละชุมชนซึ่งอาจมีขนาดเล็กใหญ่ไม่เท่ากัน หรือมีปัญหาสาธารณสุขที่แตกต่างกัน ซึ่งในอนาคตงบประมาณส่วนนี้ ท้องถิ่นควรจะต้องมีส่วนเกี่ยวข้องมากขึ้นทั้งในด้านการจัดสรร และการกำกับดูแล

จุดอ่อนของงานสาธารณสุขมูลฐาน

แม้ว่าการสสม.จะดูประสบความสำเร็จจนเป็นที่ยอมรับของนานาชาติ ซึ่งประเทศไทยเองสามารถประกาศการมีสุขภาพดีถ้วนหน้าได้ตั้งแต่ปี 2541 ถือเป็นศักยภาพทางการจัดการของภาครัฐ แต่ในด้านหนึ่งของระบบสสม. ก็ไม่ได้ประสบความสำเร็จไปทั้งหมด ยังคงมีจุดอ่อนที่สำคัญส่งผลกระทบต่อการพัฒนาสุขภาพของประชาชนจนถึงปัจจุบันด้วยเช่นกัน

1. การมีมุมมองแต่เพียงแง่มุมทางด้านสุขภาพ

ระบบสสม.ที่ผ่านมาและดำรงอยู่ในสังคมไทยมีปัญหาพื้นฐานอยู่ที่การมองสุขภาพผ่านกรอบวิธีคิดทางการแพทย์แบบวิทยาศาสตร์ จึงจำกัดบทบาทของการพัฒนาสุขภาพอนามัยไว้ที่สถาบันและบุคลากรทางการแพทย์ และอาสาสมัครที่ระบบการแพทย์จัดตั้งหรือสร้างขึ้นมา ทำให้การมองสุขภาพในลักษณะที่แยกขาดจากมิติอื่นๆ ของสังคม และลดทอนการมีสุขภาพดีให้เป็นเพียงการรักษาโรคกับการจัดบริการทางการแพทย์เท่านั้นการสสม.ที่จะเน้นงานด้านการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค งานสสม. ที่เป็นนโยบายหลักจึงเป็นส่วนเสริมระบบการแพทย์และสาธารณสุขของรัฐ รูปแบบและเนื้อหาการสร้างการมีส่วนร่วมในงานพัฒนาสาธารณสุขล้วนถูกกำหนดโดยกรอบความคิดของผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์และใช้กลไกรัฐเป็นตัวตั้ง ชุมชนและภาคประชาชนมีบทบาทเพียงให้ความร่วมมือกับแผนงานโครงการที่รัฐกำหนดขึ้น

การที่มีกรอบความคิดทางการแพทย์เป็นตัวตั้ง มีระบบกลไกภาครัฐเป็นเครื่องมือสำคัญ ทำให้การบริหารโครงการสสม. ซึ่งมองชุมชนในลักษณะที่ด้อยพัฒนาขาดแคลนภูมิปัญญาในการดูแลสุขภาพของตนเอง ขาดกลไกการบริหารจัดการภายในชุมชน ทำให้เกิดความเข้าใจต่อความหมายของชุมชนที่ผิดพลาด กระบวนการพัฒนาจึงถูกกำหนดขึ้นจากภายนอกชุมชน เอาเข้าไปใส่ให้ชุมชนปฏิบัติตามกรอบความคิดของฝ่ายรัฐและฝ่ายวิชาการ ขาดการเชื่อมโยงมิติทางสังคมวัฒนธรรมที่คนในชุมชนมีร่วมกัน เอาความรู้ไปให้โดยการพัฒนาความอสม. เอากองทุนยาไปให้ เอาศสมช.ไปจัดตั้งให้ ฯลฯ โดยไม่เข้าใจวิถีชีวิตที่ชาวบ้านเขาดำรงอยู่กันมาอย่างไร มีความเกี่ยวพันกัน มีการแก้ไขความขัดแย้งกันในชุมชนอย่างไร มองชุมชนว่า “โง่ จน เจ็บ” เป็นฐานความคิดในการทำงานร่วมกับชาวบ้าน และชุมชน

ความเข้าใจชุมชนในลักษณะความว่างเปล่า จะขาดมิติที่ละเอียดอ่อนในการเข้าไปทำงานกับชาวบ้าน ชาวบ้านเขามีระบบการดูแลสุขภาพกันเอง การใช้สมุนไพร การหาหมอกลางบ้าน หรือหมอตำแยที่มีอยู่ในชุมชน นักวิชาการจึงเข้าไปเปลี่ยนสภาพวิถีชีวิตที่คุ้นเคย เปลี่ยนเป็นวิถีชีวิตแบบทันสมัยทำให้ชุมชนสูญเสียความเข้มแข็ง เอกลักษณ์ของตนเองไป และสุดท้ายทำให้ไม่สามารถพึ่งตนเองได้

3. บริหารจัดการ “รูปแบบเดียว” ทั้งประเทศ

การพัฒนาการสสม.ของไทยนั้น เกิดขึ้นภายใต้กระบวนการทางนโยบายของรัฐบาล โดยมีแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ เป็นกรอบการปฏิบัติ มีองค์กรที่รัฐบาลจัดตั้งขึ้นจากส่วนกลาง วิธีการบริหารจัดการของรัฐ จะประกอบด้วยแนวคิดหลัก คือ การทำในปริมาณมาก(maximization) การเน้นที่การสั่งการจากส่วนกลาง(centralization) ให้ทุกพื้นที่ดำเนินการเหมือนกันหมด(standardization) มีการฝึกอบรมอาสาสมัคร มีการจัดตั้งกองทุนสุขภาพ มีการจัดสร้าง ศสมช. รวมถึงวิธีการวัดผลประเมินผล ที่ทำเป็นรูปแบบเดียวกัน การทำในลักษณะเช่นว่านี้ จึงต้องอาศัยการมีนโยบายและองค์กรภาครัฐที่รวมศูนย์ ระบบการตัดสินใจ การสนับสนุนทรัพยากรขึ้นอยู่กับส่วนกลาง ทำให้ประชาชน และชุมชนไม่สามารถคิดวิเคราะห์หรือแก้ไขปัญหาได้เอง รวมทั้งไม่สามารถจัดระบบบริหารจัดการที่แตกต่างไปจากที่ส่วนกลางกำหนดไว้ได้ การสร้างสรรค์ นวัตกรรมการดูแล สุขภาพของชุมชนที่หลากหลาย การตัดสินใจเลือกการดำเนินงานในพื้นที่ไม่สามารถทำได้ด้วยตนเอง

สสม.ที่ยั่งยืน...สู่สุขภาพแบบพอเพียง

ปัญหาสุขภาพอนามัยของประชาชน นั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยที่สำคัญที่มีอิทธิพลต่อทั้งปัญหาสุขภาพ และระบบบริการสาธารณสุข คือ เงื่อนไขการเปลี่ยนแปลงทางเศรษฐกิจ ที่เน้นการแข่งขันเสรี การผลิตเชิงอุตสาหกรรม ความอ่อนแอของภาคเกษตร วิกฤติเศรษฐกิจแบบโลกาภิวัตน์ เงื่อนไขการเปลี่ยนแปลงทางสังคม มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างทางประชากรและครอบครัว การขยายตัวของชุมชนเมือง ความอ่อนแอของชนบท ค่านิยมบริโภค ปัญหายาเสพติด อาชญากรรม เงื่อนไขทางการเมือง มีการปฏิรูปการเมือง การปฏิรูประบบราชการ การกระจายอำนาจสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เงื่อนไขการเปลี่ยนแปลงของโรคภัยไข้เจ็บ มีปัญหาโรคเอดส์ ภาวะโรคกลับมาใหม่ เช่น วัณโรค มาลาเรีย ปัญหาการเจ็บป่วยจากพฤติกรรมและวิถีชีวิต การเจ็บป่วยจากพยาธิทางสังคม ปัญหาจาก สิ่งแวดล้อมเป็นพิษ สิ่งเหล่านี้มีอิทธิพลต่อระบบสุขภาพและการสสม.ของประเทศไทย อย่างลึกซึ้ง สิ่งที่เหล่านี้ได้สร้างบทเรียนอันสำคัญให้กับการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมมาอย่างต่อเนื่อง

ระบบสสม.ได้เรียนรู้สร้างคุณค่าทางสังคมขึ้นมา ตั้งแต่แผนฯ 4 นั้น ได้สร้างเป็นฐานให้เราได้ตระหนักในกระบวนการเคลื่อนไหวการดูแลสุขภาพภาคประชาชน รวมทั้งสภาวะวิกฤตทางเศรษฐกิจ สังคม รวมถึงระบบสุขภาพ จำเป็นต้องพัฒนาไปสู่ความยั่งยืน ด้วยการสร้างระบบสุขภาพแบบพอเพียง คือความสามารถในการจัดการความสัมพันธ์ของระบบสุขภาพระหว่าง “การดูแลสุขภาพตนเอง การพึ่งตนเอง” กับ “การใช้บริการสาธารณสุขของรัฐ” ให้เกิดความสมดุล และเข้มแข็งทั้งสองด้าน ซึ่งนอกจากหลักการทางด้านสสม.แล้ว การที่จะสร้างระบบสุขภาพแบบพอเพียงได้ ต้องอาศัยกรอบแนวคิด 4ประการ เพื่อเป็นทิศทางและเครื่องมือในการพัฒนาสุขภาพ คือ

เป็นแนวคิดที่จะช่วยทำให้คนไทยมีโอกาสท่าเทียมกันที่จะพัฒนาและได้รับการสนับสนุนให้ตนเองมีสุขภาพดีทั้งร่างกายและจิตใจ รวมถึงสังคม และจิตวิญญาณด้วย

ความพยายามในการสร้างระบบสสม.ขึ้น ก็เพื่อตอบสนองแนวความคิดนี้ เพราะเราตระหนักอยู่ตลอดเวลาว่า ด้วยระบบสาธารณสุขที่อาศัยหน่วยงานภาครัฐ รวมทั้งภาคเอกชน หมายถึงระบบสวัสดิการและระบบตลาด เช่น โรงพยาบาล สถานีอนามัย โรงพยาบาลเอกชน ศูนย์บริการสาธารณสุข ฯลฯ นั้นไม่สามารถตอบสนองหรือครอบคลุมให้คนไทยทั้งประเทศมีสุขภาพดีได้ทั่วถึง คนที่ได้รับประโยชน์คือคนที่อยู่ในละแวกใกล้เคียงกับสถานบริการเหล่านั้น คนที่อยู่ห่างไกลความเจริญและทรัพยากรของรัฐ จะตกจากกระแสแห่งการพัฒนาไปโดยปริยาย การสร้าง เกณฑ์ชี้วัดจปฐ. จึงเป็นนโยบาย เป็นเครื่องมือในการสร้างความเสมอภาคให้ลุล่วงไปได้ ตามกำลังทรัพยากรของสังคม และศักยภาพของรัฐและประชาชน แนวความคิดดังกล่าวยังคงความสำคัญ ที่งานสาธารณสุขในอนาคต หรือระบบสุขภาพจำเป็นต้องวางไว้เป็นรากฐาน

2. “คน” คือศูนย์กลางของการพัฒนา (man as focus / end in development) นโยบายทางสาธารณสุขได้เน้นในเรื่องนี้ตั้งแต่แผนฯ 4 เมื่อเราใช้แนวคิดเรื่องสุขภาพดีถ้วนหน้าเป็นนโยบายหลัก และใช้กลยุทธ์สสม.เป็นตัวขับเคลื่อน ทั้งนี้คงเป็นด้วยการผลักดันขององค์การอนามัยโลกส่วนหนึ่ง และอีกส่วนหนึ่งจากการปฏิรูประบบราชการกระทรวงสาธารณสุขช่วงก่อนหน้านั้น ซึ่งทำให้เกิดเอกภาพในการบริหารจัดการระดับจังหวัด และมีการผสมผสานการป้องกันโรคกับระบบการรักษาพยาบาลเข้าด้วยกัน รวมทั้งวิธีการพัฒนาคนในชุมชนให้เป็นอาสาสมัครและมีส่วนร่วมเข้าไปเป็นผู้ช่วยเหลือดูแลกันเองในชุมชน แนวคิดการพัฒนาคน จึงได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางมากขึ้นในแผนฯ8 เป็นแนวคิดพื้นฐานของการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของประเทศในที่สุด 3. ความคุ้มค่าการลงทุน หรือประสิทธิภาพ(efficiency) อันที่จริงแนวความคิดนี้ ได้ใช้กำหนดนโยบายหลายอย่าง ตั้งแต่แผนฯ 4 คือ การใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสมโดยชุมชนสามารถหาได้ในท้องถิ่น รวมทั้งการจัดกิจกรรมที่ให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด โดยใช้ทรัพยากรน้อยที่สุด การสสม.ที่มีการกำหนดให้อาสาสมัครดูแลปัญหาสาธารณสุขที่ง่ายไม่สลับซับซ้อน และอยู่ในวิสัยที่จะฝึกอบรมได้ เป็นการจับคู่ปัญหาที่มีระดับความยากง่ายเหมาะสมกับความสามารถของผู้ที่จะแก้ปัญหา รวมทั้งการจัดระบบการส่งต่อระหว่างสถานบริการ เพื่อให้เกิดการคัดกรองความเจ็บป่วยตามสภาพความรุนแรงเพื่อลดการข้ามขั้นตอนซึ่งทำให้ค่าใช้จ่ายในการใช้บริการสูงขึ้น

4. ความยั่งยืนของการพัฒนา(sustainability)

ดังนั้น การทบทวนว่าจุดตั้งต้น และเป้าหมายสุดท้าย คือการพัฒนาที่ตัวคนเป็นหลัก รวมทั้งคนยังต้องมีส่วนร่วม ในการพัฒนาตนเอง และยังมีบทบาทในการรักษาภาวะแวดล้อมของตนด้วย จึงมีความสอดคล้องกับแนวคิดการสสม.มาตั้งแต่ต้น และสามารถนำไปใช้พัฒนางานในสาขาอื่นๆ ได้อย่างกว้างขวาง

ปรับทิศเปลี่ยนทาง...สร้างสุขภาวะ

ก่อนจะพิจารณาว่าเราจะปฏิบัติอย่างไรต่อไป สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการปรับทัศนะบางอย่างเกี่ยวกับระบบสุขภาพทั้งระบบ เพื่อจะได้วางรากฐานที่สำคัญสำหรับอนาคต นำทางพวกเราก้าวเดินไปบนวิถีสุขภาพที่พอเพียง และเกิดประโยชน์สุขแก่คนทั้งมวล ดังนี้

สัมมาทิฐิของสุขภาพ สิ่งที่เราต้องเข้าใจ และทำความเข้าใจให้ทั่วทั้งสังคม ก็คือ ทิฐิสุขภาพที่กว้างขวางที่สุดครอบคลุมมิติแห่งความเป็นมนุษย์ มิติสุขภาพที่เราเคยเข้าใจกันในแวดวงทางการแพทย์และสาธารณสุขว่า คือ โรค หมอ ยา และการบำบัดรักษาแบบการแทรกแซงกระบวนการชีวิต แต่ถ้าเราเข้าใจระบบวัฒนธรรมการดูแลสุขภาพของชาวบ้าน จะพบว่าเป็นระบบ “พหุลักษณ์” (pluralistic) คือมีการดูแลที่ผสมผสานกันทั้ง การดูแลจากผู้เชี่ยวชาญ (professional sector) การดูแลแบบพื้นบ้าน (folk sector) และการดูแลสุขภาพแบบชาวบ้าน (popular sector) หมายความว่า ชาวบ้านเขาดูแลสุขภาพของเขาเองอย่างหลากหลายวิธี เช่น การดูแลปรับสมดุลธาตุ การหาหมอยากลางบ้าน รวมทั้งการเจ็บป่วยแบบเดียวกันถ้าดูท่าจะรุนแรงเขาก็จะไปหาหมอที่โรงพยาบาล ไม่ได้จำกัดอยู่ที่ระบบใดระบบหนึ่ง

การจะมีสุขภาพดีจึงมิใช่อยู่ที่หมอ โรงพยาบาล หรือสถานีอนามัย แต่หมายความถึงการสร้างระบบเศรษฐกิจที่ดี พอเพียง และแบ่งปันทรัพยากรทั่วทั้งสังคม ไม่กระจุกอยู่แต่กับคนร่ำรวย การมีระบบสิ่งแวดล้อมและธรรมชาติที่สมบูรณ์ ไม่มีมลพิษ มีระบบอาหารพอเพียง มีระบบสุขาภิบาลที่สะอาดปลอดภัย การสาธารณูปโภคพื้นฐานที่เอื้ออำนวยต่อการดำเนินชีวิตที่พอเพียง การมีระบบสังคมที่อบอุ่นไม่แตกแยก ไม่เอารัดเอาเปรียบแก่งแย่งแข่งขันกัน อาชญากรรม ทำลายหรือทำร้ายเพื่อนมนุษย์ด้วยกันเอง การมีระบบบริการสาธารณสุขที่เข้าถึงได้สะดวก มีหลักประกันความมั่นคงทางด้านสุขภาพและชีวิต เพราะฉะนั้นพื้นฐานอันนี้การสสม.จะเข้าไปเป็นแกนนำที่สำคัญยิ่ง ชุมชนจะเป็นเป้าหมายที่ต้องสร้างสุขภาพได้อย่างเสมอภาคและมีพลังอย่างมหาศาล

การสร้างความเข้มแข็งให้กับชุมชน เป็นยุทธศาสตร์ที่เริ่มมีความสำคัญขึ้นภายหลังวิกฤตเศรษฐกิจ ซึ่งการสสม.เองได้พยายามผลักดันแนวคิดนี้อย่างชัดเจน ในการพึ่งพาตนเองของชุมชน ซึ่งถือได้ว่าเป็นทิศทางที่การพัฒนาสาธารณสุขจะต้องสร้างความเข้มแข็งนี้ให้เกิดขึ้น จะเป็นฐานรองรับการพัฒนาและแก้ปัญหาได้ถูกต้องและตรงกับความต้องการของชุมชน แนวคิดการพึ่งตนเองของชุมชนเพื่อสร้างชุมชนเข้มแข็ง ต้องอาศัยความเข้าใจชุมชนในความหมายใหม่ ชุมชนเป็นรากฐานในการพัฒนาสุขภาพและพัฒนาสังคม การสร้างความเข้มแข็งให้กับชุมชน องค์กรชุมชนจึงเป็นทางออกของปัญหาเกือบทุกรูปแบบ เพราะงานสสม.ถือได้ว่าเป็นกลยุทธ์หนึ่งที่สร้างบทบาทและศักยภาพของการทำงานที่เข้มแข็งโดยชุมชนเอง

การกระจายอำนาจให้ท้องถิ่น ท้องถิ่นจะเป็นกลไกหลักในการบริหารจัดการระบบสุขภาพของชุมชน บทบาทของภาครัฐจะต้องลดลง โครงสร้างงานสสม.ของภาครัฐจะต้องลดบทบาทการชี้นำและกำหนดว่าชุมชน อสม.ต้องทำอะไร แต่ต้องจัดเวทีให้ อสม.และชุมชนได้พัฒนาศักยภาพของตนเอง พัฒนาแผนงานและกิจกรรมของตนเอง ครอบคลุมทุกมิติแห่งการพัฒนาชุมชนเป็นองค์รวม มีส่วนรับผิดชอบและบริหารจัดการได้ด้วยตนเอง จะนำไปสู่การพึ่งตนเองที่เข้มแข็ง การกระจายอำนาจจะทำให้ประชาชน และองค์กรชุมชน เข้าถึงทรัพยากรของรัฐเพิ่มมากขึ้น และเปิดโอกาสให้ประชาชนสามารถตัดสินใจกำหนดวิถีการพัฒนาของตนเองโดยรัฐจะต้องให้การสนับสนุน และลดการสั่งการจากส่วนกลางลง ให้เหลือน้อยที่สุด

พหุภาคี และเครือข่ายประชาคมสุขภาพ แนวความคิดประชาสังคม(civil society) ได้รับการพัฒนาไปอย่างกว้างขวางสำหรับสังคมไทย เป็นการจัดองค์กรทางสังคมแบบใหม่ ที่รวมตัวร่วมคิดร่วมทำในเชิงสร้างสรรค์ ไม่เน้นการสั่งการเป็นลำดับชั้น การเกิดขึ้นขององค์กรจำนวนมากในสังคมนั้นเป็นสิ่งหนึ่งที่จะช่วยถักทอความคิด สติปัญญา ความเอื้ออาทรต่อกัน โดยมีจิตสำนึกสาธารณะเป็นสิ่งที่ช่วยหล่อหลอมให้เกิดการรวมตัว เป็นกลุ่ม เป็นองค์กรสาธารณะ รวมถึงสุขภาพด้วย และเมื่อองค์กรเหล่านั้นมีการเติบโตจนมีวุฒิภาวะเพียงพอ ก็จะเชื่อมโยง ถักทอกันเป็นเครือข่ายที่กว้างขวางขึ้น เพื่อเคลื่อนไหวทางสังคมในด้านการแก้ปัญหาและพัฒนาสุขภาพของสังคมได้

กระบวนการพัฒนา องค์กรประชาชน ประชาคม จะทำให้เกิดกลุ่มผู้นำ ผู้สนใจในเรื่องสุขภาพ เป็นความหมายใหม่ที่จะทำให้กิจกรรมสสม.มีความหลากหลายและเข้มข้นมากยิ่งขึ้น เช่น สมุนไพร กลุ่มรักษ์สุขภาพ กลุ่มผู้ป่วยเอดส์ กลุ่มจักรยานเพื่อสุขภาพ กลุ่มสื่อเพื่อสุขภาพ ฯลฯ กลุ่มเหล่านี้ถือว่าเป็นองค์กรสุขภาพในมิติที่แตกต่างจาก องค์กร อสม.ที่รัฐจัดตั้งขึ้นมา และสามารถขับเคลื่อนกลไกการดูแลสุขภาพของประชาชนและชุมชนในแนวขนานกับระบบที่รัฐส่งเสริมได้ บุคลากรสาธารณสุขควรให้การสนับสนุน ร่วมมือ ส่งเสริมให้เกิดกลุ่ม หรือเครือข่ายที่หลากหลาย และเข้าไปเกี่ยวข้องอย่างสร้างสรรค์ มากกว่าการจำกัดเรื่องสุขภาพไว้แค่ อสม.

แนวทางการพัฒนาการสสม.ในศตวรรษนี้

แนวทางที่จะได้มีการพัฒนาที่กำหนดบนพื้นฐานของสิ่งที่ดำรงอยู่ของการสสม. ทั้งโครงสร้าง ระบบ และกระบวนการทำงานที่เน้นการคงอยู่ เรามีความจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินงานสสม.ให้สอดคล้องกับทิศทางของสังคม ซึ่งเสนอแนะในการพัฒนา ดังนี้

พัฒนาอสม. กลุ่มใหม่ที่ชุมชนยอมรับ นโยบายของกระทรวงสาธารณสุขควรกำหนดให้แต่ละพื้นที่ได้ปรับเปลี่ยน อสม.ตามวาระที่กำหนดไว้โดยมีประเด็นควรพิจารณา 4 เรื่อง คือ

กลุ่มอสม.ที่คัดเลือกได้ควรทำหน้าที่เป็นคณะกรรมการด้านสุขภาพของหมู่บ้าน โดยหัวหน้าอสม. ที่กลุ่มอสม.คัดเลือก นั้นเป็นประธานฝ่ายสาธารณสุขของ คณะกรรมการหมู่บ้าน เป็นเสมือนว่าชาวบ้านสามารถคัดเลือก ทีมงานสุขภาพของชุมชนเอง ต้องทำงานร่วมกับคณะกรรมการหมู่บ้าน และรับผิดชอบโดยตรงทางด้านสุขภาพของประชาชน การปรับเปลี่ยนจำนวนและคุณสมบัติของอสม.พร้อมทั้งโครงสร้างการทำงานของอสม. ให้มาอิงอยู่กับโครงสร้างการทำงานพัฒนาของชุมชนหมู่บ้าน โดยกระบวนการ กฎเกณฑ์ทั้งหมด ประชาชนเป็นผู้ตัดสินใจด้วยตนเอง ซึ่งเจ้าหน้าที่สาธารณสุขจะเป็นเพียงผู้อำนวยความสะดวก และจัดกระบวนการเรียนรู้ให้กับชาวบ้าน และชุมชน และพร้อมที่จะทำงานร่วมกับชาวบ้านอย่างเข้าใจ และยอมรับในศักยภาพของชาวบ้าน

การพัฒนาชมรม อสม. จากฐานของชุมชน ความคาดหวังที่มีต่อชมรม อสม. คือ การเป็นประชาคมสุขภาพ ที่จัดตั้งขึ้นมาด้วยความยินยอมพร้อมใจของกลุ่ม อสม. ในระดับหมู่บ้าน และตำบล หลังจากนั้นควรขยายเครือข่ายเชื่อมโยงและสัมพันธ์กันระหว่างตำบลจนกลายเป็นระดับอำเภอ และจังหวัด ต่อไป แนวคิดเพื่อให้ ชมรม อสม.เคลื่อนไหวหรือทำกิจกรรมที่กำหนดมาจากสมาชิกและประชาชนในพื้นที่ ในแต่ละระดับจะมีความหลากหลายของกิจกรรม ตามสภาพปัญหา และศักยภาพของชุมชน บทบาทของชมรม อสม.ในรูปแบบประชาคมสุขภาพ จะเป็นโครงสร้างความเข้มแข็งให้กับชุมชน และเป็นแหล่งเรียนรู้ด้านสุขภาพในพื้นที่ ขณะเดียวกันก็จะเป็นกระบวนการเคลื่อนไหวให้เกิดการยอมรับและขยายแนวความคิด เป็นพลังของชุมชน ซึ่งสอดคล้องกับการพัฒนาระบบสุขภาพ และการสสม. ที่เน้นการมีส่วนร่วมและการพึ่งตนเอง

การสนับสนุนจากระบบรัฐผ่านฐานของชุมชน ผลประโยชน์และสิ่งอำนวยความสะดวกต่างๆ ที่กระทรวงสาธารณสุขและรัฐ จะสนับสนุนต่อการพัฒนาสสม. นั้นต้องผ่านโครงสร้างหลักของชุมชน คือ คณะกรรมการหมู่บ้าน(กม.) และองค์การบริหารส่วนตำบล(อบต.) เพื่อให้เป็นศูนย์รวมของความคิด การรับรู้ และการปฏิบัติร่วมกันของคนในชุมชน โดยไม่แบ่งแยกในความเป็นเจ้าของเฉพาะหน่วยงานของรัฐ เช่น ระบบงบประมาณแนวใหม่ที่วางบทบาทให้ อสม. และชุมชนร่วมกันบริหารจัดการ ให้กับชุมชนโดยตรง เพื่อให้สามารถพัฒนาจนกระทั่งสามารถคิดเอง และตัดสินใจเองได้ รวมทั้งชาวบ้านมีส่วนร่วมในการตรวจสอบระบบการใช้จ่ายงบประมาณไปพร้อมกัน จะทำให้ชุมชนสามารถเรียนรู้กระบวนการบริหารจัดการด้วยตนเองได้

การพัฒนาศสมช. เป็นโครงสร้างและกลไกสำคัญของการดำเนินงานสสม. ในปัจจุบันการคงอยู่ของศสมช.ในชุมชนย่อมมีความหมายและคุณค่าต่อชุมชน แต่การใช้ ศสมช. เพื่อเป็นศูนย์บริการทางสุขภาพให้กับคนในชุมชนนั้น ในความเป็นจริงประชาชนมีแนวคิดและการปฏิบัติทางด้านสุขภาพหลากหลายระบบ และจากบุคคลหลายฝ่าย ดังนั้นควรจะเปิดโอกาสให้ชุมชนได้ตัดสินใจเองว่า “ศสมช. จะคงอยู่ถาวร ปรับเปลี่ยนพัฒนาให้เหมาะสม หรือจะยกเลิกไปย่อมเป็นสิทธิที่ประชาชนจะทำได้” เพื่อประโยชน์สูงสุดของชุมชน ซึ่งรูปแบบการปรับปรุงต้องขึ้นอยู่กับชุมชน ว่าจะบริหารจัดการอย่างไร มีกิจกรรมใด ในศสมช.ที่จะตอบสนองกับการมีสุขภาพอนามัยที่ดีของชาวบ้าน ศสมช.อาจจะผนวกกิจกรรมด้านอื่นร่วมด้วย เช่น ร้านค้าชุมชน ศูนย์สาธิตสหกรณ์หมู่บ้าน ที่ประชุมของประชาคมหมู่บ้าน เป็นต้น

ปฏิบัติการด้านสุขภาพผ่านแผนชุมชนแบบมีส่วนร่วม นอกจากการปรับโครงสร้างและกลไกการทำงานของระบบ สสม.ที่มีอยู่เดิม ให้เข้ามาอยู่ภายใต้ระบบโครงสร้างของชุมชน และเป็นองค์รวมของการพัฒนาแล้ว ประเด็นปัญหาด้านสุขภาพที่เป็นเป้าหมายการปฏิบัติการของ อสม. ประชาชน และองค์กรชุมชน นั้นควรจะมาจากการพิจารณาปัญหา และการค้นหาทางออกร่วมกันภายในชุมชน พัฒนาเป็นแผนงานพัฒนาหลักของชุมชน ที่ผ่านกระบวนการทางความคิดความเข้าใจที่เป็นองค์รวมเหมือนๆ กัน แผนดังกล่าวนี้ควรจัดทำขึ้นโดยใช้หลักกระบวนการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมของประชาชนทุกคน(participatory learning process) เพื่อใช้เป็นกระบวนการในการเรียนรู้ของประชาชน และแกนนำ ในการวิเคราะห์และประเมินปัญหาของชุมชนอย่างเป็นระบบ มีความสามารถในการคัดเลือกประเด็นปัญหาตามลำดับความสำคัญก่อนหลัง มีการวางแผนอย่างสมเหตุสมผล และมีความเป็นไปได้ในแง่ของทรัพยากร และความสามารถในการปฏิบัติ พร้อมกระบวนการติดตามประเมินผลด้วยชุมชนเอง แผนของชุมชนจึงเป็นเสมือนเป้าหมายและเครื่องมือในการพัฒนาชุมชนอย่างเป็นระบบและมีประสิทธิภาพ

การปรับแนวคิดและวิธีทำงานเจ้าหน้าที่สาธารณสุข หากนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขได้ปรับเปลี่ยนกลยุทธ์และรูปแบบการดำเนินงาน สสม.ตามประเด็นข้างต้นแล้ว เจ้าหน้าที่สาธารณสุขจะทำงานได้คล่องตัวและมีประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะนโยบายดังกล่าวนี้เป็นเสมือนการมอบหมายหน้าที่และความรับผิดชอบในการดูแลสุขภาพให้เป็นเรื่องของประชาชนที่ต้องรับผิดชอบและดูแลกันเองอย่างแท้จริงการไม่ต้องรับผิดชอบต่องานทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพ จะทำให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขมีอิสระในการคิดและทำตลอดจนการพัฒนาตนเองและประชาชนได้มากขึ้น การพัฒนาตนเองของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขจำเป็นต้องเรียนรู้แนวคิดและกระบวนการพัฒนาชาวบ้านที่ให้ชาวบ้านเป็นศูนย์กลางของการเรียนรู้และการพัฒนาศักยภาพตนเอง การเรียนรู้ที่จะเปลี่ยนบทบาทหน้าที่จากการเป็นผู้ปฏิบัติและเป็นผู้สั่งการต่อ อสม. และประชาชน ให้เปลี่ยนมาเป็นผู้ให้คำแนะนำ ช่วยเหลือ และให้ข้อมูลตามที่ประชาชนต้องการหรือตามที่จำเป็น โดยที่เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ต้องหลีกเลี่ยงการชี้นำ และการตัดสินใจแทนประชาชน ส่วนการพัฒนาประชาชนนั้นต้องใช้กรอบความคิดเรื่อง “กระบวนการประชาคม” เป็นแนวความคิดหลัก ที่เจ้าหน้าที่ต้องทำหน้าที่เป็นผู้อำนวยความสะดวก และเป็นเครือข่ายในการสนับสนุนการพัฒนากลุ่ม พัฒนาองค์กรชาวบ้าน ให้มีความเข้มแข็งและสามารถพึ่งพาตนเองได้ คือ คิดเอง ตัดสินใจเอง และทำได้ด้วยตนเอง ด้วยการสนับสนุนและช่วยเหลือจากบุคคลและองค์กรที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขต้องมีความสามารถในการติดตามและประเมินผลอย่างเป็นระบบร่วมกับชุมชนด้วย เพื่อให้การทำหน้าที่สนับสนุนการปฏิบัติการของประชาชนเกิดประสิทธิภาพ

การสนับสนุนการวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วมเพื่อพัฒนารูปแบบ กระบวนการในการพัฒนาตามแนวคิดและแนวทางที่ยืดหยุ่น และเปิดโอกาส ที่จะให้มีการพัฒนาออกมาเป็นรูปแบบการปฏิบัติการที่หลากหลาย ภายใต้เงื่อนไขที่มีความแตกต่างกันในพื้นที่ ดังนั้นความจำเป็นทางวิชาการคือ การศึกษารูปแบบที่เกิดขึ้นในที่ต่างๆ ว่ามีความหลากหลายแตกต่างกันอย่างไร และแต่ละรูปแบบมีปัจจัยเงื่อนไขอะไรบ้างในการกำหนดรูปแบบการพัฒนาดังกล่าว ตลอดจนผลการพัฒนาที่เกิดขึ้นจากรูปแบบนั้นๆ โดยจัดเป็นโครงการวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม(participatory action research) โดยให้ชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการวิจัย หรือให้ชาวบ้านมาเป็นนักวิจัยร่วมกับนักวิชาการ(people research and development) ผลการวิจัยไม่ว่ามาจากรูปแบบหรือผลการประเมินใด ต่างให้ชาวบ้านได้ร่วมเรียนรู้อย่างเป็นระบบ เพื่อใช้เป็นแนวคิดและแนวทางในการปรับปรุงกระบวนการพัฒนาในพื้นที่ของตนเองได้ต่อไป

ในส่วนของเนื้อหาการศึกษาหรือพัฒนาบทบาทของ อสม.นั้น นอกเหนือจากการศึกษาความเป็นไปได้ของบทบาท อสม.ในเชิงบูรณาการของกลุ่ม อสม. และองค์กรจัดตั้งภาคสุขภาพแล้ว ควรมีการศึกษาบทบาทของ อสม.และองค์กรชุมชน ในกระบวนการมีส่วนร่วมกับนโยบายของภาครัฐที่เข้าไปกระทำต่อหมู่บ้าน ทั้งในเรื่องเกี่ยวข้องกับสุขภาพและการบริการสาธารณสุข และการพัฒนาของรัฐในด้านอื่นๆ เช่น โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า(30 บาทรักษาเกือบทุกโรค) การจัดบริการปฐมภูมิ หนึ่งตำบลหนึ่งผลิตภัณฑ์ กองทุนหมู่บ้านและชุมชนเมือง 1 ล้านบาท เป็นต้น ซึ่งจะช่วยทำให้ชุมชนสามารถเรียนรู้ให้เกิดความคิด และการกระทำ และเข้ามามีส่วนร่วมในการตรวจสอบและติดตามโครงการเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อประชาชน และสังคมโดยส่วนรวม

ปฐมบท : วิวัฒนาการสาธารณสุขมูลฐาน(สสม.)ไทย